科室

住院号

床号

身份证号码

居民医保卡号

受伤的时间、地点、经过

本人郑重申明：本人以上提供的情况真实可靠，愿接受查实，如果与事实不符，伪造事实经过，本人愿意承担所带来的经济和法律责任。

              患者或家属：

证明人姓名： 与患者关系：

联系电话：                          身份证号码：

所在街道、乡镇（村组）及学校意见：

联系人姓名：                                                       

联系电话：                                                 年   月   日

盖章确认                        

医疗机构意见：

医保办经办人员签名：                                       年   月   日

盖章确认